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  le blog geodatas

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Eléments complémentaires aux cours de Philippe Piercy, professeur de géographie en Classes préparatoires littéraires, Lycée Berthollet (74).


Compte rendu d'un forum "ville et santé".

Publié par philippe piercy sur 30 Octobre 2008, 17:04pm

Catégories : #programme de Khâgne tronc commun

Les 22 et 23 octobre derniers s'est tenu un forum de l'Union Géographique Internationale, consacré aux grandes villes et à leur environnement; dans ce cadre, une conférence et une table ronde étaient consacrées au thème de la santé.
Vous trouverez ci-dessous un compte rendu de ces interventions:

Ph Piercy Compte rendu du forum « Planète des villes » de l'UGI; 22-23/10 Paris


Ce compte rendu comporte deux parties: un résumé de la conférence de sur l'Histoire de la santé en ville, puis un résumé de la table ronde sur « La santé en ville, le pire et le meilleur ».


I- Conférence Histoire de la santé en ville, Professeur Bernardino Fantini, Université de Genève.


Il existe une histoire de la relation ville -maladie-santé inscrite dans la longue durée, celle des grandes permanences (ville comme concentration biologique, modifiant l'environnement physique et modifiée par lui) qui fonde des croyances, des mythes (vision négative de la ville au point de vue de la santé, mais aussi de la ville comme lieu où l'on soigne), et une autre histoire, celle des discontinuités, techniques, démographiques, économiques, politiques. Ces discontinuités sont l'objet d'une histoire sociale, celle des organisations de production, du contrôle social, greffée sur les grands équilibres entre environnement et besoins urbains. Ces discontinuités correspondent aussi à des changements déterminants de la santé urbaine. D'où l'intérêt de la notion de pathocénose (M. Gremek, Annales ESC 24/1969) pour désigner ces équilibres localisés dans le temps et l'espace des états de santé dans leur environnement.

7 grandes périodes sont identifiables en Occident, associées à des pathologies-types et des savoirs et pratiques de soin-types:

le néolithique, ses maladies infectieuses et ses médecines magiques,

la polis, ou l'urbs, ses épidémies et sa médecine rationnelle,

le Moyen-Age, ses lèpres et pestes et médecine universitaire,

la ville idéale de la renaissance, aux affections semblables mais où s'invente la médecine clinique, la ville des lumières et l'invention de l'hôpital comme lieu de soin,

la ville industrielle, ses pandémies, ses pathologies sociales et l'invention de l'hygiénisme,

la ville du XX° , ses affections environnementales, chroniques, et dégénératives, ses nouvelles pandémies, entre hygiénisme, apogée et crise des systèmes de santé publique, et urbanisme post-industriel au temps de la diffusion urbaine).


B. Fantini choisit de présenter trois moments:

La Rome impériale: A cette période, et sur l'exemple de Rome, mégapole dense de deux millions d'habitants, la ville est perçue par les médecins antiques (Celse notamment ds le De medicina) comme pathogène (c'est bien moins vrai en Grèce) et les urbani comme exposés à des risques spécifiques. De multiples textes, lettres, satyres, textes de médecins, témoignent que la ville en tant que telle, quel que soit son environnement (à la différence des lieux hippocratiques, tonifiants ou débilitants), est pathogène: le bruit est le facteur premier de ce caractère (cf Sénèque ou Martial), la pollution de l'air (cuisines, artisans et surtout airs lourds chargés des miasmes des eaux usées), de l'eau (à l'opposé des vertus thérapeutiques de l'eau pure, recherchés par les travaux d'édilité, sont essentiels), le « stress », privant le citoyen du temps nécessaire aux soins de son corps, la densité humaine, sont les autres facteurs pathogènes.

La ville médiévale étroitement confinée dans ses murs est un territoire d'où les malades sont expulsés, condamnés à l'errance. Le tableau de la peste noire (1347-48) à Florence, dans le Décamérone de Boccace montre la conscience des interactions entre parasites, vecteurs, malades et non-malades, du caractère de porte (et/ou de port) qui prédispose la ville à l'épidémie, des disparités sociales de l'épidémie (les pauvres, non assistés, meurent en plus grand nombre).

De durables conséquences de ces épisodes médiévaux sont: la peur (abandon des malades, peur de tous et de tout), les premières études médicales et philosophiques sur la maladie, les attitudes en temps de peste (fuite, enterrements, entassements...), mais aussi le début des espaces sociaux de solidarité (compagnies d'entraide comme la Compagnie de la miséricorde, à Florence, toujours active aujourd'hui, les hôpitaux, les pharmacies), et enfin le rêve d'une vile idéale, productrice de santé (rêve qui sera formalisé par Léonard de Vinci et la Renaissance).

La fin du XVIII° siècle: En pleine crise sociale, mais aussi croissance démographique, agricole et proto-industrielle, la médecine n'apparaît plus seulement responsable des maladies, mais de la société tout entière. Au triangle hippocratique de la médecine classique ,

           malade

       /               /

maladie------ médecin

fondée sur une relation interpersonnelle et une empathie médecin/patient, le médecin étant un desservant de l'art, détenteur d'une technè, mais celle-ci se fondant sur le dialogue qui permet le diagnostic, fondé sur le dire du patient, se substitue un triangle médico-social

           population

           /                  /

santé------ - ---médecine

La médecine se donne un programme social, prévenir les maladies, assurer force et santé, dans lequel l'intérêt collectif prime sur l'intérêt du patient. Un tel programme va avoir de nombreuses conséquences sur les lieux de vie, de soin; c'est le début, après les trois M du triangle hippocratique, des trois S: santé, salubrité, sécurité.

Dans les changements sociaux du tournant XVIII° XIX°, ce sont donc aussi des tournant scientifiques qui s'amorcent: la naissance de la clinique, étude de la maladie, par observation de nombreux malades de la même maladie, transformation de l'hôpital en lieu de soin et non plus de mise à l'écart, d'enfermement (rôle de Pinel par exemple) annonçant la médecine de laboratoire.

L'hôpital, urbain par excellence, notons le au passage, et lieu majeur de l'espace de la grande ville, devient le lieu de la révolution médicale, de la médecine comme science positive, c'est-à-dire fondée sur les faits, et expérimentale.

Tout le XIX° voit se développer, à la faveur des pandémies urbaines notamment (le choléra par excellence, mais aussi la tuberculose), du choc qu'elle provoque, alors que le souvenir des pestes s'éloignait (voir les descriptions de Heine du choléra de 1830-32 à Paris) une métaphorisation de la ville sur le modèle de l'organisme, du corps, et de sa santé. Ceci n'est pas nouveau (Alcméon de Crotone cité par Plutarque, assimilait déjà la monarchie à la maladie, prédominance d'une faculté du corps sur toutes les autres, et la démocratie à la santé, comme égalité de toutes ls facultés). Le choléra, urbain par excellence, produit un choc comparable à celui du SIDA. L'association ville-politique-santé fait parfois assimiler le choléra à un résultat malsain du désordre révolutionnaire urbain de 1830, imposant un assainissement urbain comme la ville réclame un assainissement politique.

Mais, avec le siècle de l'industrie, une nouvelle métaphore de la ville se développe, celle de la machine, système organisé, objet de savoir et de pratique comparable à la biologie, science de l'organisation par excellence. Les métaphores vont abonder: tissus, coeur, ventre, urbains...

Les recherches de Snow en 1849 fondent l'étude spatialisée de la ville comme système, pathogène dès lors qu'un de ses éléments est défaillant. La recherche de Snow est particulièrement innovante par sa méthode, cartographique et aussi participative (enquête auprès des habitants), et pointe les disparités socio-urbaines sur 250 000 maisons, desservies par deux distributeurs d'eau différents; l'imbrication des deux réseaux dans la partie centrale fait ressortir les disparités de mortalité selon le réseau desservant les maisons, et la responsabilité de l'eau (lavage des fruits, du poisson) dans la transmission de la maladie.

L'hygiénisme est donc la justification par excellence des travaux urbains, associant étroitement médecins, architectes, pouvoir politique, dans le souci d'hygiène au sens large, justifiant une intervention urbanistique comparée à celle d'un chirurgien, amputant pour sauver., opérant après avoir dessiné les plans comme le chirurgien dessine les traits de bistouris sur la peau.

La conclusion de B. Fantini souligne ce changement majeur du regard et de l'intervention hygiéniste sur la ville, fait d'ouverture, d'élargissements, multipliant les espaces du commerce et de la flânerie , en rupture avec les multiples petits espaces publics de la vie communautaire (le quartier). Cette mise en lumière de la ville, au nom de la santé, celle des corps et celle du corps social, déclenche une nostalgie qu'exprime Baudelaire dans « Le cygne », poème en hommage à un exilé, Hugo, mais aussi poème de l'exil du poète qui déplore: « Le vieux Paris n'est plus; la forme d'une ville change plus vite, hélas, que le coeur d'un mortel ». En effet, le renouvellement de la ville, vers un soi montré plus qu'un soi vécu, impose l'expérience de la foule dense et indifférente, créant un sentiment d'étrangeté, source de mélancolie, angoisse du temps moderne par excellence. Cette mélancolie conduit au repli, au refus de la communication.

Je me permets d'ajouter que ceci ouvre bien sûr à des liens avec le fréquent diagnostic des pathologies, individuelles ou collectives, associés aux défauts de l'urbanité dans le passage moderne de la cité à la ville, et post-moderne de la ville à l'espace urbanisé.


II- Table ronde: « Ville et santé : le pire et le meilleur? »


J.M. Amat-Roze, professeur Université Paris 12

  1. Schoene, Directeur de la santé Saint-Denis (« ville-santé de l'OMS)


G. Salem, professeur Université Paris X

I. Grémy directrice de l'ORS d'Ile de France

A.Vaguet, maître de conférences Université de Rouen (spécialiste de l'Inde)

F. Rodhain, Institut Pasteur (auteur de: « Des microbes et des hommes »)

 

Dans son introduction, J.M. Amat-Roze rappelle que le dialogue médecine-géographie, initié, mais avec peu de suite en France par M. Sorre, reprend surtout entre tropicalistes dans les années 70, et s'élargit dans les années 80 à de nombreux thèmes de santé publique, alors que les épidémiologistes font de plus en plus appel à l'ensemble des sciences sociales. Dans ce contexte, la ville, la grande ville surtout, présente trois spécificités majeures:

-Elle amplifie (effet-masse), enferme (transports urbains, densité des interactions sociales), ouvre et mondialise (aéroports, modes de vie), les questions de santé.

-Elle innove et anticipe des évolutions sanitaires amenées à se diffuser: transition démographique et sanitaire, équipements et pratiques de soin, nouvelles pathologies sociales (tabagisme, obésité..).

-Elle isole et fragmente les groupes sociaux, les individus.


Question: expérience et point de vue des participants dans le croisement des approches géo et médicales?


Grémy évoque l'évolution de la demande des Observatoires régionaux de santé et des élus, des autorités centrales: d'une approche globale de la santé (moyennes démographiques, prévalence des pathologies à l'échelle de toute une région) on passe à des demandes sur les disparités à grande échelle: disparités sociales (la France est une des plus mal placées en Europe), et territoriales; les deux types sont souvent mais pas toujours corrélés.

Elle revient ultérieurement sur la demande de représentations de la santé et de ses disparités de la part de collectivités confrontées à une demande sociale très forte (ex. de la santé bucco-dentaire, très révélatrice des insuffisances localisées des systèmes et recours aux soins, et des risques environnementaux, notamment liés aux politiques de logements, ou de développement économique, d'infrastructures.. elle rappelle aussi la difficulté d'isoler les facteurs environnementaux dans des multi-causalités, qui multiplient les risques d'erreurs. De ce fait il existe aussi une illusion cartographique qui fait souvent penser qu'on explique dès lors qu'on localise, et qui fait oublier les réciprocités entre facteurs.


G. Salem insiste sur la difficulté croissante de définir ce qui fait une ville, et aussi de définir la santé. Il rappelle la force et l'ancienneté des préjugés anti-urbains malgré l'évidence de meilleurs indicateurs en ville qu'en milieu rural, et dans les grandes villes plutôt que dans les petites. Mais il souligne aussi à quel point l'effet-ville est toujours moins important que l'effet-région. Deux villes de taille différente d'une même région auront toujours plus de ressemblances que deux villes de taille comparable de deux régions différentes.

Il rappelle aussi comme, entre médecins et géographes, on se prête beaucoup plus de certitudes que l'on en a sur son domaine propre (pseudo évidence de l'urbain attribuée par les médecins aux géographes, pseudo-évidence d'une pathologie, de sa prévalence, attribuée par les géographes aux médecins).

Or en matière de disparités, il apparaît que l'accroissement de la taille des agglomérations les accroît aussi (ainsi l'Île de France présente autant de disparités internes que le nord et le sud de la France).

Enfin, il souligne que si les médecins utilisent (et demandent) beaucoup les instruments de la géographie (cartes), ils en ignorent souvent les concepts; en particulier ils font peu les liens explicatifs entre disparités de santé et facteurs des ces disparités (ex. du rôle des politiques urbaines sous-estimé). Les territoires ne sont pas la simple traduction des disparités sociales; ces disparités sont bel et bien socio-territoriales, car les effets de lieux contribuent à construire les disparités de santé entre catégories sociales; et les disparités de santé participent par ailleurs à l'amplification des disparités territoriales.


F. Rodhain rappelle l'importance des erreurs réciproques, des médecins en géographie et vice-versa, mais souligne , dans le cas des maladies infectieuses, l'absolue nécessité d'approfondir le contexte biologique mais surtout le contexte socio-économico-politique pour leur compréhension en tant que phénomènes de diffusion.


  1. Schoene montre comment la faiblesse de la prise en compte de la santé dans les projets urbains (ex de la Plaine Saint Denis et de ses transformations de quartier industriel en friches en nouveau quartier urbain -stade, commerce, logements, activités tertiaires...) a conduit a des déficiences majeures d'équipements (ex du déficit de professionnels de santé dans ce quartier), contribuant à de fortes pathologies sociales et médicales. Il explique cette sous-estimation par le manque de compétence réglementaire des décideurs urbains en cette matière, mais aussi par la réduction des problématiques de santé aux questions médicales, la difficulté du passage de la santé-soin à la santé globale. D'où l'intérêt des démarches anglo-saxonnes et de l'OMS depuis les années 80, visant à faire des villes-santé, c'est-à-dire à intégrer la santé dans l'ensemble des démarches d'aménagements (sport, logement, écoles...).


A. Vaguet souligne la dissymétrie de la relation médecine-géographie et l'assimilation fréquente de celle-ci par celle-là à une épidémiologie spatiale, une prestation de services cartographiques. Il montre comment les anglo-saxons ont tôt effectué le passage d'une géographie médicale à une géo post-médicale, de plus en plus sociale et fine dans ses échelles, insistant sur les problèmes posés par les découpages territoriaux utilisés, la nécessité de désagréger les entités utilisées.


G. Salem souligne à ce propos la fréquence des confusions entre discours d'aménagement et discours de santé publique; très souvent les décideurs parlent santé, mais il faut entendre aménagement du, de leur, territoire, emplois. Il fait ressortir aussi le rôle des champs de compétence de différents niveaux de décision et la difficulté d'un gouvernement global de la santé dans des systèmes de plus en plus décentralisés qui laissent des hiérarchies très variées dans les priorités des décideurs locaux (alors que les problématiques de santé sont de plus en plus globales).


M.Schoene rebondit en rappelant néanmoins la pertinence des échelles locales, des besoins de proximité nécessaire, du risque de « tuyaux d'orgues » sans communication, sans pilotage local intégrant les divers acteurs, dans un but qui devrait être de plus en plus la promotion de la santé.

A quoi A. Vaguet rappelle les disparités de moyens et de volonté politique selon les départements, par exemple, et les présupposés restant largement à démontrer selon lesquels les États décentralisés seraient mieux armés pour faire face à la gestion des crises de santé; or les différences de performances des divers États européens face au SIDA montrent de grandes disparités, entre des États sans que leur caractère centralisé ou non soit déterminant (ex du RU, plus efficace que la France et que l'Allemagne).


L. Carroué rappelle à ce propos qu'il faut distinguer échelles spatiales de description des phénomènes (les plus fines sont souvent les plus adaptées) et échelles d'action de gouvernance (leur multiplication est souvent un facteur de disparité et de cloisonnement).






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